Der Gesundheitsfonds löst keines der anstehenden Probleme des Gesundheitssystems, sondern er schafft neue …

Gesundheitsfonds – wo bleibt der Wettbewerb?

Das Herzstück der schwarz-roten GKV-Reform löst keines der anstehenden Probleme, sondern schafft neue.



Das Herzstück der schwarz-roten Gesundheitsreform ist der so genannte Gesundheitsfonds. Er sollte beiden Koalitionsparteien die Möglichkeit geben, ihre jeweiligen Vorhaben einer Einheitskasse (SPD) oder eines Prämienmodells (CDU) in einer anderen Regierungskonstellation weiterzuentwickeln. Jetzt zeigt sich aber immer mehr: Der Gesundheitsfonds löst keines der anstehenden Probleme des Gesundheitssystems, sondern er schafft neue. Der Gesundheitsfonds ist eine Missgeburt. Besonders problematisch ist die staatliche Festsetzung eines bundeseinheitlichen, für alle gesetzlichen Krankenkassen identischen Beitragssatzes. Die Beitragsautonomie der Krankenkassen muss erhalten bleiben. Es muss sichergestellt werden, dass die Beitragseinnahmen, die die Kassen zur Deckung ihrer Ausgaben benötigen, ihnen auch direkt zufließen. Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen muss weiter ausgebaut werden.

Mit dem Gesundheitsfonds wird ein wesentliches Element des Wettbewerbs, der Preis für die Versicherung, außer Kraft gesetzt und durch eine staatliche Preisregulierung ersetzt. Ein einheitlicher, durch die Bundesregierung festgelegter Krankenversicherungsbeitrag macht jedoch ein ökonomisch verantwortliches Handeln der Krankenkassenvorstände, bei dem Preis und Leistung in Relation gesetzt werden, unmöglich. Das verstärkt den Druck zur Rationierung und wird zu Forderungen nach mehr Steuergeld führen.

Beitragsgestaltung nach Kassenlage

Der Beitragssatz wird zur politischen Größe, die sich primär an der Kassenlage des Gesundheitssystems ausrichtet, nicht jedoch an gesundheitspolitischen Notwendigkeiten. Fehlentscheidungen wirken sich nicht nur auf eine einzelne Krankenkasse, sondern auf den gesamten Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und damit auf 90 Prozent der Bevölkerung aus: Wird der Beitragssatz zu niedrig festgelegt, führt dies zur Rationierung von Gesundheitsleistungen und zu einem Kassensterben mit der Tendenz zur Einheitsversicherung. Denn die kassenindividuelle Finanzierungsmöglichkeit über Zusatzbeiträge ist gesetzlich erheblich beschränkt. Wird der Beitragssatz hingegen zu hoch angesetzt, fördert dies die Unwirtschaftlichkeit: Die Arbeitnehmer zahlen zu viel, die Lohnzusatzkosten steigen, und Arbeitsplätze geraten in Gefahr.

Der Gesundheitsfonds entkoppelt die Beziehung zwischen den Beiträgen und den Leistungen der einzelnen Krankenkasse. Statt den heutigen Risikostrukturausgleich im Zuge des propagierten Wettbewerbs auf das Wesentliche zu beschränken, wird er zu einem allumfassenden Zuteilungssystem ausgeweitet. Dabei versuchen die Verantwortlichen den Eindruck zu erwecken, dass es objektive Kriterien gebe, nach denen das Geld verteilt werden könne. Jedoch zeigt sich bereits im Falle des so genannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs – die Auswahl der Morbiditätsgruppen erfolgt hier auf Basis von 50 bis 80 besonders kostenintensiven chronischen Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf -, dass es eine solche Objektivität nicht gibt. Der wissenschaftliche Beirat beim Bundesversicherungsamt, der diesen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich entwickeln sollte, ist zurückgetreten. Das Gremium sah sich nicht mehr in der Lage, den politischen Umverteilungsforderungen des Bundesgesundheitsministeriums unter Wahrung seines wissenschaftlichen Ansatzes nachzukommen. Das zeigt mehr als deutlich die politische Manipulationsanfälligkeit eines solchen Ausgleiches.

Qualität gerät ins Hintertreffen

Mit der staatlichen, bundeseinheitlichen Beitragssatzfestsetzung und der Zahlung von Zuweisungen an die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds ergibt sich zudem die große Gefahr eines Mentalitäts- und Strategiewechsels: Die Krankenkassen werden es darauf anlegen, möglichst viel Geld aus dem Gemeinschaftstopf zu erhalten, anstatt Versicherte durch ein überzeugendes Preis-/Leistungsverhältnis zu binden. Verbunden mit der Konstruktion des Zusatzbeitrages, der möglichst vermieden werden muss, um die Abwanderung von Versicherten zu verhindern, werden Qualitätsaspekte gegenüber reinen Kostenüberlegungen deutlich ins Hintertreffen geraten.

Will man schuldenfrei in den Fonds starten und – wie politisch verkündet – zu Beginn dafür sorgen, dass die Ausgaben jeder einzelnen gesetzlichen Krankenkasse überall zu 100 Prozent aus den Zuweisungen gedeckt sind, wird der heutige Beitragssatz auf weit über 15 Prozent steigen. Mit einem solchen Schritt überfinanziert man die Krankenkassen, die heute einen niedrigen Beitragssatz haben. Hinzu kommt der bürokratische Aufwand. Ein deutlich steigender Beitragssatz konterkariert das Ziel der Senkung der Lohnzusatzkosten, das sich in Sonntagsreden auch die Bundesregierung zu Eigen gemacht hat.

Ende der Subsidiarität

Der Gesundheitsfonds vernichtet Spielräume für Lösungen, die den regionalen Besonderheiten in ausreichendem Maße Rechnung tragen. Das führt zu noch mehr Ineffizienz. Die Tendenz zu einer bundesweiten Nivellierung wird gefördert, das Subsidiaritätsprinzip missachtet. Zwar ist in § 272 SGB V eine Konvergenzphase vorgesehen. In ihr sollen unterschiedliche Be- und Entlastungen durch die Verteilungswirkungen des Gesundheitsfonds in jährlichen Schritten von maximal 100 Mio. Euro - bezogen auf alle im Bereich eines Landes tätigen Kassen - stufenweise angeglichen werden. Dies mildert jedoch lediglich die Folgen der Nivellierung in einer Übergangsphase ab, ohne das Grundsatzproblem zu lösen.

Der kassenindividuelle Zusatzbeitrag ist so konstruiert, dass er zum Scheitern verurteilt ist. Wenn 95 Prozent der GKV-Ausgaben aus lohnbezogenen Beiträgen mit einheitlichen Beitragssätzen gedeckt werden müssen, stehen maximal 5 Prozent des Volumens für wettbewerbsrelevante Preisunterschiede zur Verfügung (bei fast 100-prozentig identischem Leistungsspektrum). Durch die Beschränkung der Zusatzprämie auf 1 Prozent des jeweiligen Gesamt-Bruttoeinkommens bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze schrumpft der Spielraum nochmals. Wer 1.500 Euro verdient, muss maximal 15 Euro an monatlicher Zusatzprämie bezahlen. Kaum vorstellbar ist, dass es sich eine Krankenkasse leisten kann, stattdessen ihre mehr verdienenden Versicherten deutlich stärker zu belasten - z. B. mit 35 Euro monatlich bei 3.500 Euro Einkommen. Diese Versicherten würden umgehend ihre Krankenkasse wechseln oder, sofern möglich, zur PKV abwandern.

Der Gesundheitsfonds sollte aus all diesen Gründen gar nicht erst geschaffen werden. Die Krankenkassen müssen ihre Beitragsautonomie behalten, um ihre Geschäftspolitik im Hinblick auf die Interessen ihrer jeweiligen Versicherten zielgerichtet gestalten und sich damit im Wettbewerb bewähren zu können. Der Weg in eine Einheitsversicherung unter Ausschaltung des Wettbewerbs darf nicht weiter beschritten werden.

Daniel Bahr verfasste diesen Beitrag für hbpa.